STRN基因具有卷曲螺旋结构域，以激活ALK磷酸化。STRN-ALK融合突变基因只在少数肺癌、高度侵袭性甲状腺癌、结直肠癌患者中检测到，但STRN-ALK融合突变基因的肺癌患者如何治疗却鲜有报道。本期为大家带来一例使用阿来替尼治疗的STRN-ALK融合突变基因的肺腺癌患者，与各位一同探讨少见ALK融合突变的治疗策略。
简要病史：因“右腰部疼痛放射至右下肢疼痛2月余，左侧胸痛、气促1月余，检查发现左上肺占位2天 ”于2018年10月26日入院。2018年8月初无明显诱因下出现右侧腰部疼痛，放射至右大腿，疼痛难以忍受，不能行走。当地CT：考虑左肺上叶舌段周围型肺癌并两肺内转移、纵隔淋巴结转移、多发骨转移；左侧胸腔大量积液；因当地医院条件限制未能行穿刺病理检查，2018.10.23自行服用埃克替尼 125mg tid治疗，患者疼痛、气促未见明显好转。
既往史无特殊，无吸烟史，家族史：母亲60岁患肺癌，具体不详。
查体：吸氧状态下，ECOG PS 2-3分，全身浅表淋巴结未触及肿大，左肺呼吸音弱，左下肺可闻及湿性啰音，右肺呼吸音粗，腰椎压痛，两侧腰部肌肉紧张，右腿直腿抬高试验60°（+），右腿“4”字征（+），左下肢检查未见明显异常。
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CT（2018-10-30，基线）：左肺上叶肿物影，考虑恶性病变--以肺癌伴双侧锁骨上窝、纵隔及左肺门肿大淋巴结转移、左侧胸膜转移瘤、多发骨转移瘤可能性大，可疑侵及心包膜、左头臂静脉；双侧胸腔积液；双肺小结节可疑转移瘤，双肺炎性病变，心包少量积液；盆腔、颅脑未见明确异常。
骨ECT：多个颈椎、胸椎、腰椎，骶骨，双侧髂骨，右侧耻骨，两侧多根肋骨，双侧股骨可见多处片状放射性浓聚灶，考虑骨转移瘤。
1. 左肺腺癌侵及心包膜、左头臂静脉并双肺内、双侧锁骨上窝、纵隔及左肺门淋巴结、左侧胸膜、多发骨转移（cT4N3M1，IVB期，STRN-ALK融合突变、EGFR野生型、 ROS-1阴性、PD-L1阴性，TMB 2.2mut/Mb）
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2018年11月15日在我院骨软组织外科行后路经皮骶骨穿刺活检+骨水泥椎体成形术，术后病理：（右骶髂部肿瘤）转移性低分化腺癌。
2018年11月16日开始口服阿来替尼600mgbid靶向治疗至今。服药后气喘明显缓解，现已无气促，骨痛明显好转，现行走自如。
2周后复查CT疗效评价PR，目前PFS达8m+。未出现胃肠道不适，血液生化检查未见异常
肺癌中ALK变异主要为ALK基因与其他基因发生断裂重排。其中EML4-ALK融合基因变异占ALK融合基因类型的80%，除了EML4外，肺癌中与ALK基因融合的其他基因还包括TFG和KIF5B，STRN-ALK融合相对罕见。
不同的ALK突变形式决定了肿瘤细胞对于不同ALK抑制剂的敏感性，在体外研究表明：STRN-ALK突变的肿瘤细胞对于克唑替尼敏感，但对于其他抑制剂敏感性尚不清楚。通过文献检索共发现三例STRN-ALK突变的NSCLS病例报道，其中一例患者初始使用阿来替尼PFS达3个月，OS为6个月；第二例患者使用克唑替尼6个月后获得CR；最后一例为EGFR继发性耐药的患者，奥希替尼耐药后NGS检测出STRN-ALK基因突变，改为吉非替尼联合克唑替尼联合治疗，PFS达6个月，目前还在继续治疗中。
1. STRN-ALK在既往报道的病例中使用阿来替尼病例较少，广西医科大学附属肿瘤医院呼吸肿瘤内科发现的该例患者对阿来替尼有应答，目前PFS 8m+；
3. 通过NGS检测，可以明确ALK的融合类型，可能对指导ALK抑制剂的选择提供帮助。
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不同类型的检测方法，对于ALK融合基因的检测有何优势和劣势？
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陶敏 教授：目前突变基因检测主要分为三种不同水平：一是免疫组化，从蛋白层面看问题，仅能检测蛋白表达水平，不能区分基因突变的具体类型；二是PCR检测，只能检测已知突变，无法测融合、大片断及热点测序；三是NGS检测，能检测各种变异形式，可检测点突变、扩增、融合/重排、插入/缺失。在基因突变的肺癌中，不同的基因突变类型对于不同靶向药物的敏感度不同，甚至同一突变类型的不同亚型对药物的敏感程度也不一致，那么本例患者阿来替尼耐药后能否换用克唑替尼，其可能性较小，因为阿来替尼的耐药机制决定了后续使用克唑替尼有效的可能性，未来建议重新NGS检测，观察耐药突变中是否有克唑替尼的靶点。
周彩存 教授：在以往临床实践中，ALK突变的检测多使用FISH和免疫组化两种方式，所以少见的ALK融合基因病例具体数据，尚不得知。近几年，因NGS检测的推广，少见ALK融合基因突变的病例报道逐渐进入视野，但总体来说，只要患者主导基因突变为ALK突变，那么对于ALK抑制剂几乎均有效，只是PFS时间长短不同。如果患者后续耐药，还是需要重新NGS检测，以判断患者选用的药物。
来源：ONCO前沿wmK帝国网站管理系统
